介護現場では、利用者さんに提供したサービスを記録する「介護記録」が作成されます。
この記事では、
などを中心に解説していきます。
介護スタッフにとって日々の介護記録を書くことは重要な仕事のひとつです。
公益社団法人全国老人福祉施設協議会の調査「全国老施協における生産性向上（業務効率化）に向けた取り組み」によると、介護職員の利用者さんひとり当たりの職務時間において、トイレ誘導・介助や食事・おやつ介助、見守りなど利用者さんのケア以外に、介護記録の作成など記録業務にかなり時間がかかっています。
文章を書くのが苦手だったり何をどう書けばいいのかが分からなかったり、申し送りした内容が伝わっていなかったり…
介護スタッフにとっては介護記録の作成業務が負担となりストレスを感じてしまうこともあります。
介護スタッフの負担を減らし、利用者さんにとってよりよいサービスを提供するために、最近介護業界では業務効率化に向けて介護記録の電子化が急速に進んでいます。
ただ介護記録を電子化するだけで業務が効率化するわけではありません。大変な介護記録の作成業務を効率的に行うためには、介護記録の目的や書き方を見直してみることが大切です。
介護記録をつくる一番大切な目的は「利用者さんによりよい介護サービスを提供すること」です。
介護記録には、
などが書かれています。
介護記録を見ることで、
を知ることができ、
「これから自分がどうすれば、利用者さんによりよいサービスを提供することができるのか？」
を考えることができます。
また利用者さんのケアプランを作成する際にも、介護記録の内容は活用されます。
介護記録をつくる目的の2つ目として、利用者さんの様子をご家族の方に報告することが挙げられます。
利用者さんのご家族にとって介護記録は、普段の利用者さんの様子を知る大切な手段です。
などについて、詳しく知りたいご家族の方は多いです。
介護記録は、介護施設とスタッフを信頼して利用者さんを預けてくださっているご家族の方へ、利用者さんの様子を報告する大切な手段でもあるのです。
介護記録をつくる目的の3つ目は、介護スタッフ間での情報共有です。
介護現場では、一人の利用者さんに対して複数のスタッフが関わります。そのため介護スタッフ間での連携が重要です。
前に担当したスタッフが、介護記録に、
などを記しておくことで、次に担当する人が利用者さんの状態を深く理解できます。
介護記録をつくる目的の4つ目として、トラブルが起きた時の証明とすることが挙げられます。
万が一利用者さんの身に事故やトラブルが起きてしまった場合、介護施設や介護スタッフの責任問題となってしまいます。
事故やトラブルがあった時、そこに至るまでの介護施設やスタッフの対応が適切だったかどうか、きちんと証拠を挙げて証明する必要があります。
介護施設とスタッフが、ちゃんとした介護サービスを行っていたことを証明するためにも、介護記録は大切なのです。
介護記録を書くポイントの1つ目は、わかりやすく書くこと。
わかりやすく書くためには、次の3つが大切です。
介護記録をわかりやすく書くためのコツは、専門用語をなるべく使わないことです。
介護記録を読むのは、介護に精通したスタッフだけではありません。介護についてあまり知識のない利用者さんとそのご家族も読まれるのです。
そのため、なるべく専門用語は使わず、誰もが理解できる表現を心がけましょう。
などは、一般の方にわかりづらい専門用語の代表例です。
このような表現に変えると一般の人が理解できる伝わる文章になります。
介護記録をわかりやすく書くために、省略した言葉を使わないことも大切です。
介護の現場では、たくさんの略語が飛び交っています。
などがありますが、一般の人でこれらの言葉の意味を理解できる人は少ないです。
利用者さんやそのご家族がちゃんと意味を理解できるように、介護記録の中では、略語は使わずきちんとした言葉で書くことが大切です。
介護記録をわかりやすくするためには、一文を長くしないというのもポイントの一つです。
介護記録に限らず、一文が長すぎる文章は読みづらくなってしまいます。
【参考例】
「食事は、右手でスプーンを持って自分で食べていたが、左側の小鉢のおかずに手をつけておらず、スプーンを置いて座っていたので、「おかずは食べられませんか？」とお声がけをしたら、驚かれた表情をされて、小鉢のおかずを食べられた」
【参考例：修正】
「食事は、右手でスプーンを持って自分で食べていた。小鉢のおかずには手をつけていなかったので、「おかずは食べられませんか？」とお声がけした。すると驚かれた表情をされて、小鉢のおかずを食べられた。」
このように余計な言葉を削って一文を短くすることで、文章が誰にでも理解しやすく読みやすくなります。
介護記録を書くポイントの2つ目として、客観的な事実を書くことが挙げられます。
介護記録は以下のようにさまざまな方が読みます。
そのため誰が読んでも事実を正確に把握できるように、客観的に書くことが重要です。
客観的な事実を書くうえで大切なポイントは以下3つです。
客観的な事実を書くためには「感想文にしないこと」が大切なポイントです。
介護記録をつくるのは主に4つの目的があります。
もちろん現場のスタッフとして感じたことは、介護記録に残しておくべき貴重な情報です。しかし感想文が中心となるのはよくありません。
介護記録の内容全体がスタッフの感想文になってしまうと「何が事実なのか？」が分かりづらくなってしまいます。
現場スタッフとして利用者さんと接したときに感じたことを介護記録に残すのは、貴重な情報なので大切である、と1.に記載しました。
利用者さんの身の回りに起こった事実と介護スタッフの感想を、きちんと分けて介護記録に記載し、誰が読んでも「事実なのか？感想なのか？」が区別できることが重要です。
【参考例】
「歌を歌っていた。楽しそうに思えた」(→感想になってしまっている)
「リズムに合わせて体をゆすり、大きな声で歌を歌っていた」(→事実だけで伝わりにくい)
【参考例：修正】
「リズムに合わせて体をゆすり、大きな声で歌っていた。ときおり笑顔が見られ、とても楽しそうに思えた。」(→事実と感想がきちんと区別されている)
このように事実と感想を区別して書くことで、誰が読んでも客観的な事実を正確に把握できる介護記録になります。
「医学的な用語は医師の診断を根拠に書く」
これは客観的な事実を書くうえでとても大切なポイントです。
介護をしている中で利用者さんの体調の変化があった場合、しっかりと記録しておく必要があります。
「頭痛」であったり「腹痛」であったりという症状については、状態を表しているためそのまま書いて問題ありません。
しかし、仮にその可能性が高かったとしても、医師でない介護スタッフが「骨折」「胃腸炎」など病気を断定して介護記録に記載してはいけません。
利用者さんが怪我をしたときには怪我をしたときの状況、傷の色や感触、利用者さんの痛がり方などを客観的な事実として記録します。
また利用者さんが腹痛を訴えているときにはその前に食べた物や状況、排泄物の状態などをありのまま正確に記録します。
医師の診断を受けてから、介護記録に「骨折」「打撲」「胃腸炎」などの医学用語を使うようにしましょう。
利用者さんとご家族を傷つける表現を使わないことは、介護記録を書くうえで大切なポイントの3つ目です。
主に次の2つに注意しましょう。
介護記録では利用者さんを命令したような表現は使ってはいけません。
利用者さんに対して
というように、あたかもスタッフが命令をしたような表現はNGです。
という表現を使いましょう。
介護記録では利用者さんを侮辱するような表現は当然ですがNGです。
といった表現は、利用者さんを侮辱する表現に当たります。
という表現を使いましょう。
介護記録をうまく書くコツの1つ目は、以下「4つの項目を意識して書くこと」が挙げられます。
「トイレ誘導のため居室に入ると、ベッドの横で体をドアの方に向け、尻もちをついて座り込んでいた(利用者さんの身に起きたこと、利用者さんの心身の状態)。
「大丈夫ですか？」と駆け寄ると、「トイレに行こうと立ち上がったら、ふらついて座り込んだ」とお答えになった(スタッフの対応、対応の結果)。
身体の痛みや赤みなどはなし(利用者さんの心身の状態)。
その後、誘導をすると杖をついて歩かれるが、歩行時にふらつきが見られた(スタッフの対応、対応の結果)。」
このように4つの項目を意識して書くと、伝わりやすい介護記録となります。
介護記録をうまく書くコツとして、5W1Hを意識して書くということも挙げられます。
5W1Hとは英単語の頭文字をとったものです。
「利用者さんが(誰が？)、お昼の時間に(いつ？)食堂で(どこで？)お皿を(何を？)落とされた。怪我や火傷をされることはなかった。今月になってものを落とされることが増えたので、筋力が低下してきているのかもしれない(なぜ？)。これからは、重いお皿などを持たれる時には注意して様子を見たい(どのように？)。」
このように5W1Hを意識して文章を書くと、事実が相手に伝わりやすくなります。
ここまでで介護記録の書き方や書く目的について大切なポイントをご説明してきました。
介護スタッフの負担を減らし、利用者さんにとってよりよいサービスを提供するために、最近介護業界では業務効率化に向けて、タブレットの導入や介護記録の電子化が急速に進んでいます。
近年さまざまな業界でIT化・デジタル化の流れが進んでいますが、介護業界においても電子化が進み始めています。
令和3年度の介護報酬改定により、介護記録の電子化はさらに進むと考えられています。
令和3年の介護報酬改定「（正式名称）指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令(令和3年厚生労働省令第9号。令和3年(2021年)4月1日等施行)」が公布されました。
詳しくは厚労省のホームページ「令和３年度介護報酬改定について」に記載されています。
厚労省「令和３年度介護報酬改定の主な事項」（PDFファイル42ページ目）より抜粋します。
４．（３）文書負担軽減や手続きの効率化による介護現場の業務負担軽減の推進
厚労省「令和３年度介護報酬改定の主な事項」
署名・押印の見直し、電磁的記録による保存等【全サービス】
■ 利用者等への説明・同意について、電磁的な対応を原則認める。署名・押印を求めないことが可能であることや代替手段を明示する。【省令改正】
■ 諸記録の保存・交付等について、電磁的な対応を原則認める。【省令改正】
運営規程の掲示の柔軟化【全サービス】
■ 運営規程等の重要事項の掲示について、事業所の掲示だけでなく、閲覧可能な形でファイル等で備え置くこと等を可能とする。【省令改正】
ポイントをまとめると改定内容は以下のようになります。
つまり令和3年の介護報酬改定によって、介護記録の電子化が進みやすくなる流れとなっているのです。
介護記録を電子化すると、施設にとってはたくさんのメリットがあります。
もちろんそれなりの予算が必要になるので、すぐに電子化を進められる介護施設はそう多くはありません。
しかし、介護記録の電子化に使える助成金などもあるので、徐々に多くの介護施設で電子化が進んでいくでしょう。
株式会社コムケアの調査では、77.8%の介護現場のスタッフが「介護記録は電子化した方がいい」と回答しています。
電子化したほうがいい理由としては以下回答がありました。
一方で介護記録を電子化しないほうがいい理由として一番多かった回答は、「紙での記録に慣れている」でした。
次に介護記録の電子化が進んでいる介護施設で働きたいかをお聞きしました。
「介護記録が電子化された施設で働きたい」割合は、全体の66.7%を占めています。
介護記録の電子化については「効率的になる」「全体把握がしやすくなる」「手書きが苦手」などの理由により好意的にとらえている方が多いです。
一方で「すべて電子化するのは万が一ネットワーク障害や機器トラブルなどで使えないときに困る」「定期的な講習・IT研修が必要」と、介護記録の書き方とは違う苦労が出てくる可能性について心配されている方もいらっしゃいました。
最近ではタブレットで使えるアプリなどを活用して、介護記録をつける施設が増えてきています。タブレットで入力ができるのでパソコン入力が苦手な方でも使いやすいようです。
介護現場で働くスタッフにアンケート等でお聞きしたところ、介護記録が電子化された施設で働く魅力は以下の点が挙げられます。
介護記録が電子化された施設で働く魅力として、介護記録を書く手間がかなり少ないことがあげられます。
介護記録を紙で書く作業は、意外と手間になっているものです。
文章を書く作業は時間もかかりますし、読み手のために綺麗な文字を書かなくてはいけません。
タブレットで介護記録をつける場合は、同じ文はコピペすればいいですし、綺麗に文字を書く必要もないので、かなり楽になります。
紙に書く場合と比べて時間も節約できるので、その分利用者さんとのやりとりに集中することができます。
介護記録が電子化された施設で働く魅力として、引き継ぎの手間が少ないこともあげられます。
手書きの介護記録では手書きをした内容をさらにパソコンに入力しなければならない施設もあり、その場合には二度手間になってしまいます。介護記録を書く時間だけでなくパソコンに入力する作業にも時間がかかります。
介護記録が電子化されている施設ではそういった作業をする必要がありません。
介護記録が電子化されている施設は、全体的に残業が少ない傾向があります。
なぜなら、介護記録をつける時間が短縮され、引き継ぎなど仕事も少なくなるので、現場スタッフがやるべき仕事が少なくなることが多いからです。
介護施設に転職、就職を考えている方は、「介護記録が電子化されている施設か？」「介護スタッフの業務効率化に取り組んでいる施設か？」という点も、働く介護施設を選ぶ基準の一つにするといいかもしれませんね。
2021年3月29日公開/2024年4月1日更新（ひょうご介護アナウンス編集部）
